전기사업의 인재사고 방지 대처

이 원고는 일본 《電氣評論》誌에서 번역 전재한 것입니다. 전기사업의 인재사고 방지 대처 인재사고(이하 휴먼에러로 칭함)는 예를 들면 건설 직장의 개입·전도로 인한 노동재해, 유통부문의 감전사고, 영업직장의 교통재해, 원자력발전소의 운전조작 순서에 관한 부적합 문제현상과 같은 형태로 현재화된다. 안전·안심에 관계된 엄격한 사회적 요청과 직장환경의 변화 속에서 일상적으로 발생할 수 있는 에러를 미연방지하고 안전을 확보하는 일은 제 1선 직장의 중요과제이며 ‘안전제일·에러박멸’을 구호만으로 끝나지 않도록 다양한 활동을 실시하고 있다. 특히 부문횡단적인 안전계몽 활동, 인간 특성에 근거한 대책검토, 커뮤니케이션 등 기업풍토의 개선이나 교육훈련 구조 만들기가 진전되고 있다. 여기서는 도쿄전력의 휴먼에러 방지 대책, 기술개발연구소 연구 성과사례 적용을 포함해 부문횡단적인 안전관리에 관한 대처와 원자력 발전소 활동의 한 단면을 소개한다. 부문횡단적인 안전관리 대처 1. 안전 목표의 명시와 안전관리체제 정비 도쿄전력에는 사람을 소중히 하는 사고의 근간에 안전이 있으며 안전이 사업을 지탱하는 최우선 기반이라는 경영이념 하에 ‘기업논리 준수에 관한 행동기준’의 필두에 ‘안전 최우선’이 걸려있다. 기업이 목표로 하는 이상상은 ‘장래에 걸쳐서 안전·안심 회사 세계 톱 레벨’에 위치하는 것이며 경영계획의 중점목표로서 ‘사망·중증재해 제로’의 안전 목표를 분명히 하면서 동시에 안전관리 면에서 중점시책을 전개하고 있다. 안전관리 시책심의를 시행하는 회의체로서 2004년부터 설치된 품질·안전위원회에서 설비와 직원 안전 관리 총괄을 일원적으로 담당하는 부문횡단적 기능 본연의 자세에 대해 심의된 결과, 본점품질·안전감사부를 중심으로 한 체제가 정비됐다. 재해의 미연방지·재발방지를 위한 구조 구축, 제 1선 직장 안전 스텝의 역할강화, 안전교육체계 등 모든 시책에 관해 검토가 진행되고 있다. 2. 안전계몽·기술기능 전승의 대처 현장 리더나 숙련된 기술자의 노하우를 다음 세대로 전승해 가는 것은 휴먼에러 방지에 직결된 과제이다. (1) 체험형 안전학습회 ‘체험형 안전학습회’는 자신의 작업을 재검토하고 작업순서나 보호 도구의 중요성을 재인식시켜 안전 확보로 살리는 것을 목적으로 정기적으로 개최하고 있다. 일례로 유통부문에서 개최된 어느 학습회에서는 ‘틀어박힌 선의 개수 공사중 추락으로 인한 부상’, ‘전선피복을 벗겨내는 중 칼로 인한 부상’과 같은 사례검증과 전주 위에서 추락체험, 철탑 위에서 추락방지 체험, 저압계기 2차측 단락체험을 실제 체험시켰다. 이와 같이 현장·현물·현실에서 과거에 발생한 재해사례를 검증하면서 동시에 중대사고 미연방지를 몸소 체험하는 기회를 갖는 일은 에러 방지에 효과적이다. (2) 기능 경기회 장래에 걸쳐 안전·품질을 향상시키는 ‘코어기술’을 명확하게 하고 실천 면에서 대응을 강화할 필요가 있어 몇 가지 부문의 기능 경기회를 2004년 가을부터 실시하고 있다. 일례로 화력부문에서는 화력기능 훈련센터에서 350MW 시뮬레이터를 사용해 동일 규모 공정을 가진 각 발전소 대표의 당직 팀이 낙뢰로 인한 주파수·전압변동, 지진으로 인한 공정 변동 등 대응 조작, 복구 조작을 전문기술 능력으로 정보연결 등의 팀워크를 겨룬다. 기능 경기회는 순차적으로 확대시켜 갈 예정이다. (3) 휴먼에러 사례분석 세미나 인적요인에 관한 이해를 높이고 신변의 사례를 제재로 분석 체험을 목적으로 한 검토회를 개최하고 있다. 전사적인 기술연수 체계 속에서 혹은 협력기업을 포함한 제 1선 현장의 요청에 부응해 2004년도는 40회 넘게 실시했다. 기술개발연구소의 연구원이 전문능력을 살려 강사로 나서면서 안전 계몽활동을 담당하고 동시에 그룹기업을 포함한 제 1선 현장의 실무관계자와의 상호교류를 꾀하고 있다. 여기서는 인적요인에 관한 이해를 높이기 위해 m-SHEL 모델을 이용한다<그림1>. 중심의 L(Liveware)은 인간적 특성을 지닌 본인이며, 이를 둘러 싼 S는 소프트웨어, 순서의 표현, H는 하드웨어, 기계 설계, E는 환경, L은 동료, 커뮤니케이션 등, m은 관리, 조직풍토를 나타낸다. 가운데 있는 L(인간)의 에러가 인간의 특성과 주위의 다방면적인 요인과의 부정합 속에서 일어나는 것을 나타내고 있다. 사례분석으로는 SAFER(Systematic Approach for Error Reduction)을 표준적으로 이용하고 있다. 이것은 휴먼에러가 관련하는 사고 문제현상이나 중대사고 예방의 문제현상을 분석하기 위해 자주 개발한 방법으로 문제현상을 시계열로 정리하고, 문제점을 유출해 논리적으로 배후요인을 찾음으로써 효과적인 대책 입안을 지원한다. SAFER의 7가지로 순서로는 순서1 : 시계열 문제현상 관련도 작성 순서2 : 문제점 유출 순서3 : 배후요인관련도 작성 순서4 : 대책안 열거 순서5 : 대책안 우선순위 책정 순서6 : 대책안 실시 순서7 : 대책안 효과 평가 사고·문제현상에 이른 경위를 객관적으로 이해하고 배후요인을 찾으면서 공통 메커니즘, 에러의 구조나 특징을 바르게 이해하는 게 효과적인 에러 방지대책을 구체화하기 위한 중요한 과정이다. 언뜻 단순해 보이는 문제현상도 기성개념에 구애받지 않고 배후요인을 찾아가면 점차 조직·관리 면의 문제에 이르는 경우도 많다. SAFER은 사내 공통분석 지원 툴로 보급단계에 있는데 앞으로도 이용 사이드의 문제나 아이디어를 피드백해서 보다 사용하기 쉽게 개량해 갈 예정이다. 휴먼에러의 사례분석 세미나에서 강조되는 것은 이하의 2가지이다. ① 인간의 행동은 인간의 특성과 주위의 환경요인과의 상호작용이다. 휴먼에러는 인간의 특성과 주위의 환경요인과의 부정합으로 인해 발생하기 때문에 그 요인을 찾아내 제정하는 것이 재발방지 대처의 기본자세가 된다. ② 원인(배후요인)의 논리성을 중시한다. 어떠한 결과가 정말 그 원인으로 발생됐는지의 원인과 결과의 인과 관계가 논리적으로 성립돼야만 한다. 논리적으로 비약적인 원인에 대해 대책을 강구해도 문제시 된 결과의 재발은 막을 수 없다. 3. 연구 성과의 현장 활용사례 인적요인에 관한 연구 성과 중 현장에서 에러 방지에 도움이 되는 활동 3가지를 소개한다. (1) 기술기능전승지원 툴 활용 제 1선 직장의 실무자들이 용이하게 조작 가능한 기술기능 전승지원 툴의 보급에 대처하고 있다. 이것은 동화를 중심으로 문자·음성·문서 파일을 시간 축을 따라 구조화함으로써 현장경험을 통한 지식을 효과적으로 표현·전달하는 것이다. 원자력발전소의 운전원 스스로가 빈도가 드믄 현장조작 영상기록을 작성한 것을 시작으로 화력·공무·배전부문으로 확대했다<그림2><그림3>. 협력기업과도 일체가 되어 현장기술기능의 보이는 시스템으로 활용하고 있다. 현재는 편리성 향상을 위해 사내 인트라넷의 고속·대용량화 공사가 완료되는 2005년도 말을 목표로 네트워크에서 활용하기 위한 조건 정비를 추진하고 있다. 전용 스탠드얼론(stand-alone) 형태로 작성된 동화컨텐츠를 스트리밍 방식에 따라 인트라넷의 부하저감과 사내정보 공유화 양립이 가능해 졌다.

(2) 폴리시 엑서사이즈 커뮤니케이션이나 안전문화 침투 등 개인의식에 깊이 관여하는 과제에 대해 폴리시 엑서사이즈(Policy exercise)를 연수 프로그램으로 활용하고 있다. 이 방법은 현실 문제를 추상화해 재미를 가미한 게임처럼 참가자 자신이 새롭게 깨닫고 문제의 본질을 이해하기를 기대한 것이다<그림4>. 사내적용 사례로서 오픈 커뮤니케이션의 중요성을 스스로 깨닫는 것을 목적으로 한 것, 상호이해의 중요성, 의식의 차이가 있다는 것을 깨달으며, 안전문화의 침투, 규칙준수의 중요성에 대한 깨달음을 재촉하기 위한 것 등 목적에 부응한 프로그램을 준비하고 있다.

(3) 조직안전도 향상 설문조사 직장의 안전의식·행동에 관하여 전문기관을 통해 모니터링을 종종 하는데 관리직에서 일반직까지 각 소속조직에 관하여 설문조사 형식의 자기평가를 행하는 것으로 조직의 안전에 관한 장점과 단점 확인을 취지로 한 조사를 실시했다. 조직의 안전 정도는 조직요인·안전풍토에 관한 연구 성과를 토대로 ‘사회성’ ‘정보 공유성’ ‘주체성’ ‘개혁성’ ‘확실성’ ‘안전 관리성’의 6축 17척<그림5>의 다각적인 표현구성으로 했다. 결과는 6축 레이더 차트와 계층 간 의식차 그래프인 <그림6>에서 이해하기 쉽게 표시했고, 초점을 한정한 구체적인 대책안을 제안할 것을 의도했다. 시운용과 개량을 거쳐, 2003년 점소에서 순차적로 실시(응답자 22,281명, 응답률77%)하고, 소책자를 통해 대책사례 제시, 실시 후의 고찰을 결과해석 가이드라인으로서 사업소로 피드백하면서 동시에 설문조사 항목의 개량을 추진하고 있다. 원자력발전소의 인재사고 방지활동 미국 쓰리마일 섬 원자력발전소 사고로부터 4반세기가 경과했는데 이 사고를 계기에 심층방호(Defense in Depth) 시점에서 휴먼에러에 관계하는 다수의 교훈을 배운 원자력산업계에서는 휴먼팩터에 관계하는 광범위한 연구를 시작하고 이제까지 휴먼머신인터페이스 분야를 중심으로 설비설계 면에 반영해왔다. 또한 방사선 관리구역 하에 작업환경 면과 교대근무제의 부담완화라는 점에서 많은 개선을 실시해 왔다. 여기서는 운전, 보전, 품질보증 면에 대한 최근 대책을 소개한다. 1. 운전원 에러방지 대책 당사의 3원자력발전소 17플랜트의 운전원은 약 600명에 미치지만 에러방지에 대한 의식이 높으며, 확실한 운전조작에 필요한 훈련에 대처하고 있다. (1) 체계적인 교육훈련 프로그램 품질보증 사고에 기초해 (JEAG4802) ‘원자력발전소 운전원의 교육·훈련지침’에 나타난 체계적 교육·훈련방법(SAT: Systematic Approach to Training)을 도입한 교육훈련 프로그램이 책정됐었다. SAT란 분석·설계·개발·실시·평가의 5단계 공정을 적정하게 전개하고, 교육훈련 질의 향상과 운전원의 육성을 목적으로 한 것으로 운전원이 직위 마다 업무를 수행하는 데 필요한 지식·기능 등 (KSA: Knowledge, Skill and Attitude)을 규정하고 PDCA를 돌린다. 특히 에러방지의 시점에서는 과거에 경험한 조작 시 유의사항 등의 기술전승, 젊은층 조작원 기술레벨을 객관적으로 측정하면서 그 향상에 대처하고 있다. (2) 팀 퍼포먼스 향상훈련 팀 훈련에 관해서는 이제까지 항공업계에서 많은 식견을 배우고 그 성과를 원자력 직장에 살려왔다. 안전관리에 팀 파워를 활용하는 CRM (Crew Resource Management)과 시뮬레이터를 이용해 노선운항에서 발생하는 다양한 모의 문제현상에 팀에서 대처하면서 CRM의 지식과 방법을 몸에 익숙하게 하는 훈련법 LOFT (Line oriented Flight Training)를 원자력 당직 팀을 훈련대상으로 자사 개발해 왔다. 팀 퍼포먼스 향상을 위해서는 자신의 의견과 정보를 솔직하게 말하고, 타인의 의견이나 정보에 신중하게 귀를 기울일 것, 즉 개방성이라는 개념이 중요하다. 발전소 시뮬레이터의 실 조작을 도입한 팀 훈련 프로그램에서는 우선 시뮬레이터 훈련풍경을 VTR로 녹화하고<그림7>, 전원이 그 훈련 속의 커뮤니케이션에 관하여 인스트럭터와 함께 되돌아본다<그림8>. 그 때 자기 자신의 개방성에 관하여 각 종 교재로부터 정보나 주위의 의견을 토대로 생각하고 보다 향상시키기 위한 목표를 설정하고 마지막에 발표한다고 하는 내용의 연수를 실시하고 있다.

2. 원자력보전 현장의 에러 방지 원자력발전소의 보전작업은 다방면에 걸쳐 이뤄지고 있으며, 후지산 저변의 확대에도 비유할 수 있듯이 지역에 밀착한 많은 관계기업과의 다층적인 청부체제 하에 성립됐다. 따라서 안전·품질확보에 관한 에러방지에는 상호 역할분담을 하고 있지만 기업 간의 울타리를 넘어 일체화된 대책을 빼 놓을 수 없다. 후쿠시마 제1·2원자력 TPM(Total Productive Maintenance)활동이나 카시와자키 카리와 원자력 ‘합동 추진팀’ 등, 협력기업과 일체가 된 커뮤니케이션활동, 안전대책이 이뤄지고 있다<그림9>. 발전소 내의 정보공유를 추진하기 위해 발전소 간부급이 진행하는 협력기업조례 참가, 발전소 구내에 설치한 전용 대형 디스플레이를 활용한 정보발신, 인트라넷의 메일 매거진이나 리플릿 배포 등의 안전계몽 활동에 대처하고 있다. 협력기업에 침투시키는 시험으로서 매월 휴먼에러 관련 트러블 사례를 소개하고 여기서 훈련을 배우는 검토회도 실시하고 있다. 3. 품질보증면의 정비, 재생활동 등 당사는 원자력발전소의 점검·보수작업에 관계하는 일련의 문제에 따라 잃어버린 신뢰 회복을 최우선 경영과제로 잡고 ‘하지 않는 풍토’와 ‘시키지 않는 구조’를 재발방지 대책으로 대처해 왔다. (1) 품질보증면 대처 2003년 당초 ‘원자력품질보증규정’을 제정 후, 전기협회기술지침 ‘원자력발전소의 안전을 위한 품질보증규정(JEAC4111-2003)을 책정 받고 품질 매뉴얼(1차문서)로서 ‘원자력품질보증규정’을 개정했다. 발전소 및 본점의 업무표준화를 도모하기 위해 공통관리문서(2차문서)로서 부적합 관리 및 제정처치·예방처치, 그 밖을 정비, 게다가 각 발전소에서는 이들과 정합을 꾀하면서 요령서·절차서(3차문서) 정비를 추진하고 있다. 품질보증·안전관리체제를 강화하기 위해 각 발전소에 품질·안전부를 설치했다. 품질·안전부는 소 내에 업무운영프로세서로 소관 라인 밖에서 부문횡단적인 체크, 평가, 개선지시, 지도함으로써 부적합 문제현상을 확실하게 해결하면서 계속적인 품질향상을 목적으로 하고 있고 휴먼에러에 관한 부정합 분석을 담당하고 있다. 그리고 현장을 중시한 적확한 업무수행을 위한 환경정비로서 부적합관리 시스템을 도입했다. 현장의 바람직하지 않은 상태가 발생했을 때 보고를 받은 소 내 위원회가 그 중요도에 맞춰 책임자를 결정하고 처리하는 시스템이다. 휴먼에러로 인한 부적합 문제 현상에 관해서는 재발·미연의 방지를 목적으로 넓고 깊은 검토가 업무공정 안에서 행해지도록 돼있다. (2) 원자력 재생활동 업무공정 개선 스킬과 커뮤니케이션 스킬을 습득하고 현재의 문제를 발본적으로 개선하기 위한 활동에 원자력부문전체에서 대처하고 있다. 재생활동의 상징적 존재이기도 한 ‘자기책임의 제자’(스스로 책임을 다하고 있는지 제자 위치에서 자기를 확인하기 위한 제자)를 사용해 자신이 지금 어디에 있는지를 생각한다. 뭔가 문제가 있으면 왜라는 문답을 반복해서 행하고 일의 상류로 거슬러 올라가서 공정을 개선하는 조직이야말로 규율있는 조직이며, 계속해서 학습하는 조직이 최후 경쟁에서 승리하는 조직이라는 원자력 재생을 목표로 한 활동이 침투하고 있다. (3) 휴먼 퍼포먼스 다양한 문제 현상 중에는 무엇이 휴먼에러인가 라는 점에 관해서 꼭 해석이 용이하지 않은 경우도 많다. 무엇이 에러인지를 주관적으로 판단하지 않기 위해서는 분석대상이어야 할 휴먼팩터를 휴먼 퍼포먼스라는 시점에서 넓게 받아들이려 하고 있다. 더욱이 타인이나 조직전체의 퍼포먼스를 높이고자 하는 개선활동에 안전성·신뢰성에 관계하는 정량의 관리지표(PI: Performance Indicator)를 편성하고 PDCA를 돌린다는 관리스타일을 향후 정착시킬 필요가 있다. 올해 4월부터 일본원자력기술협회가 발족하고, 종래 NS네트와 전력중앙연구소원자력정보센터 등의 정보발신과 안전계몽기능을 정비했다. 모델이 된 미국원자력운전협회(INPO: Institute of Nuclear Power Operation)에서는 인간·사회학적인 접근을 통해 휴먼퍼포먼스를 높이려고 하는 소프트 면의 개선을 추진하고 있으며 향후 활동이 기대된다. “안전대책은 최후 승리 없는 장기 게릴라전이다.”라는 J.리즌 박사의 말에 있듯이 많은 관계자의 안전에 대한 매일 매일의 노력에도 불구하고 인신재해가 반복되고 있는 것은 정말 유감이다. 어떤 인간도 실수를 범한 이상, ‘제로 재해’는 지극히 도전적인 목표이지만 한편으로 에러의 대부분은 예견 가능하며 관리가능하다. 근본원인의 규명을 철저히 하고 추궁한 대책과 효과적인 개선을 착실하게 계속해 나가는 것이 중요하다. 안전을 제1선으로 생각하고 사례로 겸허하게 배우는 자세, 사고의 미연방지·확대방지의 책무를 완수하는 행위 없이, 기업 활동이 사회에서 호의적으로 받아들여지지 않는 시대이다. 게다가 전력자유화라는 새로운 전개를 맞이해 사업을 유지하는 한사람 한사람이 그 집합체로서의 팀·조직이 여하로 느끼고·생각하고, 그 능력을 완전히 발휘하고 실천할 수 있는지 안전·품질을 포함한 총 퍼포먼스 향상이 기업의 감쇠에 관계되어있다. 향후, 전기사업 120년의 전통·풍토 속에서 축적된 안전 노하우에 원자력분야에서 배양된 50년 안전 문화를 널리 융합시켜, 높은 안전 목표로 대처해 가고자 한다.