이 원고는 일본 《電氣評論》誌에서 번역 전재한 것입니다.전기사업의 인재사고 방지 대처인재사고(이하 휴먼에러로 칭함)는 예를 들면 건설 직장의 개입·전도로 인한 노동재해, 유통부문의 감전사고, 영업직장의 교통재해, 원자력발전소의 운전조작 순서에 관한 부적합 문제현상과 같은 형태로 현재화된다.안전·안심에 관계된 엄격한 사회적 요청과 직장환경의 변화 속에서 일상적으로 발생할 수 있는 에러를 미연방지하고 안전을 확보하는 일은 제 1선 직장의 중요과제이며 ‘안전제일·에러박멸’을 구호만으로 끝나지 않도록 다양한 활동을 실시하고 있다.특히 부문횡단적인 안전계몽 활동, 인간 특성에 근거한 대책검토, 커뮤니케이션 등 기업풍토의 개선이나 교육훈련 구조 만들기가 진전되고 있다.여기서는 도쿄전력의 휴먼에러 방지 대책, 기술개발연구소 연구 성과사례 적용을 포함해 부문횡단적인 안전관리에 관한 대처와 원자력 발전소 활동의 한 단면을 소개한다.부문횡단적인 안전관리 대처1. 안전 목표의 명시와 안전관리체제 정비도쿄전력에는 사람을 소중히 하는 사고의 근간에 안전이 있으며 안전이 사업을 지탱하는 최우선 기반이라는 경영이념 하에 ‘기업논리 준수에 관한 행동기준’의 필두에 ‘안전 최우선’이 걸려있다.기업이 목표로 하는 이상상은 ‘장래에 걸쳐서 안전·안심 회사 세계 톱 레벨’에 위치하는 것이며 경영계획의 중점목표로서 ‘사망·중증재해 제로’의 안전 목표를 분명히 하면서 동시에 안전관리 면에서 중점시책을 전개하고 있다.안전관리 시책심의를 시행하는 회의체로서 2004년부터 설치된 품질·안전위원회에서 설비와 직원 안전 관리 총괄을 일원적으로 담당하는 부문횡단적 기능 본연의 자세에 대해 심의된 결과, 본점품질·안전감사부를 중심으로 한 체제가 정비됐다. 재해의 미연방지·재발방지를 위한 구조 구축, 제 1선 직장 안전 스텝의 역할강화, 안전교육체계 등 모든 시책에 관해 검토가 진행되고 있다.2. 안전계몽·기술기능 전승의 대처현장 리더나 숙련된 기술자의 노하우를 다음 세대로 전승해 가는 것은 휴먼에러 방지에 직결된 과제이다.(1) 체험형 안전학습회‘체험형 안전학습회’는 자신의 작업을 재검토하고 작업순서나 보호 도구의 중요성을 재인식시켜 안전 확보로 살리는 것을 목적으로 정기적으로 개최하고 있다. 일례로 유통부문에서 개최된 어느 학습회에서는 ‘틀어박힌 선의 개수 공사중 추락으로 인한 부상’, ‘전선피복을 벗겨내는 중 칼로 인한 부상’과 같은 사례검증과 전주 위에서 추락체험, 철탑 위에서 추락방지 체험, 저압계기 2차측 단락체험을 실제 체험시켰다.이와 같이 현장·현물·현실에서 과거에 발생한 재해사례를 검증하면서 동시에 중대사고 미연방지를 몸소 체험하는 기회를 갖는 일은 에러 방지에 효과적이다.(2) 기능 경기회장래에 걸쳐 안전·품질을 향상시키는 ‘코어기술’을 명확하게 하고 실천 면에서 대응을 강화할 필요가 있어 몇 가지 부문의 기능 경기회를 2004년 가을부터 실시하고 있다. 일례로 화력부문에서는 화력기능 훈련센터에서 350MW 시뮬레이터를 사용해 동일 규모 공정을 가진 각 발전소 대표의 당직 팀이 낙뢰로 인한 주파수·전압변동, 지진으로 인한 공정 변동 등 대응 조작, 복구 조작을 전문기술 능력으로 정보연결 등의 팀워크를 겨룬다. 기능 경기회는 순차적으로 확대시켜 갈 예정이다.(3) 휴먼에러 사례분석 세미나인적요인에 관한 이해를 높이고 신변의 사례를 제재로 분석 체험을 목적으로 한 검토회를 개최하고 있다. 전사적인 기술연수 체계 속에서 혹은 협력기업을 포함한 제 1선 현장의 요청에 부응해 2004년도는 40회 넘게 실시했다. 기술개발연구소의 연구원이 전문능력을 살려 강사로 나서면서 안전 계몽활동을 담당하고 동시에 그룹기업을 포함한 제 1선 현장의 실무관계자와의 상호교류를 꾀하고 있다.여기서는 인적요인에 관한 이해를 높이기 위해 m-SHEL 모델을 이용한다<그림1>. 중심의 L(Liveware)은 인간적 특성을 지닌 본인이며, 이를 둘러 싼 S는 소프트웨어, 순서의 표현, H는 하드웨어, 기계 설계, E는 환경, L은 동료, 커뮤니케이션 등, m은 관리, 조직풍토를 나타낸다. 가운데 있는 L(인간)의 에러가 인간의 특성과 주위의 다방면적인 요인과의 부정합 속에서 일어나는 것을 나타내고 있다.사례분석으로는 SAFER(Systematic Approach for Error Reduction)을 표준적으로 이용하고 있다. 이것은 휴먼에러가 관련하는 사고 문제현상이나 중대사고 예방의 문제현상을 분석하기 위해 자주 개발한 방법으로 문제현상을 시계열로 정리하고, 문제점을 유출해 논리적으로 배후요인을 찾음으로써 효과적인 대책 입안을 지원한다.SAFER의 7가지로 순서로는순서1 : 시계열 문제현상 관련도 작성순서2 : 문제점 유출순서3 : 배후요인관련도 작성순서4 : 대책안 열거순서5 : 대책안 우선순위 책정순서6 : 대책안 실시순서7 : 대책안 효과 평가사고·문제현상에 이른 경위를 객관적으로 이해하고 배후요인을 찾으면서 공통 메커니즘, 에러의 구조나 특징을 바르게 이해하는 게 효과적인 에러 방지대책을 구체화하기 위한 중요한 과정이다. 언뜻 단순해 보이는 문제현상도 기성개념에 구애받지 않고 배후요인을 찾아가면 점차 조직·관리 면의 문제에 이르는 경우도 많다.SAFER은 사내 공통분석 지원 툴로 보급단계에 있는데 앞으로도 이용 사이드의 문제나 아이디어를 피드백해서 보다 사용하기 쉽게 개량해 갈 예정이다.휴먼에러의 사례분석 세미나에서 강조되는 것은 이하의 2가지이다.① 인간의 행동은 인간의 특성과 주위의 환경요인과의 상호작용이다. 휴먼에러는 인간의 특성과 주위의 환경요인과의 부정합으로 인해 발생하기 때문에 그 요인을 찾아내 제정하는 것이 재발방지 대처의 기본자세가 된다.② 원인(배후요인)의 논리성을 중시한다. 어떠한 결과가 정말 그 원인으로 발생됐는지의 원인과 결과의 인과 관계가 논리적으로 성립돼야만 한다. 논리적으로 비약적인 원인에 대해 대책을 강구해도 문제시 된 결과의 재발은 막을 수 없다.3. 연구 성과의 현장 활용사례인적요인에 관한 연구 성과 중 현장에서 에러 방지에 도움이 되는 활동 3가지를 소개한다.(1) 기술기능전승지원 툴 활용제 1선 직장의 실무자들이 용이하게 조작 가능한 기술기능 전승지원 툴의 보급에 대처하고 있다. 이것은 동화를 중심으로 문자·음성·문서 파일을 시간 축을 따라 구조화함으로써 현장경험을 통한 지식을 효과적으로 표현·전달하는 것이다.원자력발전소의 운전원 스스로가 빈도가 드믄 현장조작 영상기록을 작성한 것을 시작으로 화력·공무·배전부문으로 확대했다<그림2><그림3>. 협력기업과도 일체가 되어 현장기술기능의 보이는 시스템으로 활용하고 있다.현재는 편리성 향상을 위해 사내 인트라넷의 고속·대용량화 공사가 완료되는 2005년도 말을 목표로 네트워크에서 활용하기 위한 조건 정비를 추진하고 있다. 전용 스탠드얼론(stand-alone) 형태로 작성된 동화컨텐츠를 스트리밍 방식에 따라 인트라넷의 부하저감과 사내정보 공유화 양립이 가능해 졌다.