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이 원고는 일본 《電氣評論》誌에서 번역 전재한 것입니다.인재사고 사례 분석·평가와 재발방지원자력분야에서 인적요인에 관한 연구가 크게 거론되기 시작한 것은 1979년 미국 드리마일섬(TMI) 사고가 계기가 됐는데 일본에서는 1986년 소련 체르노빌 사고를 계기로 전문적, 조직적으로 인적요인에 관한 연구에 착수하게 됐다. TMI 사고 후, 미국에서는 원자력발전운전자협회(INPO)가 중심이 되어 인적요인과 관계된 사고나 고장을 줄이기 위해, 우선 사고나 고장으로 연결되는 인재사고(이하 휴먼에러라 칭함)의 배후 요인을 분석 평가하는 표준적인 방법으로서 HPES 방법(Human Performance Enhancement System)이 개발됐다.일본에서는 체르노빌 사고 다음 해에 전기사업 영역에서 인적요인 연구를 추진하기 위해 전력중앙연구소에 휴먼팩트연구센터(HFC)를 설치했다. HFC에서는 미국의 HPES 방법을 참고해 일본판 인적요인 분석평가방법으로 J-HPES 방법을 개발했다. 개발 후 약 10년간 국내 원자력발전에 관계하는 기술계 사원 보급을 목표로 분석방법 강습회를 정기적으로 개최했다. 또 HFC에서는 과거의 사례를 분석하고 사례에 관한 정보 공유를 꾀하면서 동시에 분석결과나 경향분석을 바탕으로 안전 포스터나 교훈집의 형태로 안전개발 자료를 작성, 배포하는 등 사고나 트러블 재발방지, 예방에 힘쓰고 있다.현재 분석방법 강습회는 정기적으로 개최되고 있지 않지만 분석평가 방법을 이해함으로써 인적요인으로 인한 휴먼에러와의 관련성과 중요성을 파악할 수 있다는 점에서 인적요인에 관한 교육이나 휴먼에러 방지활동에 관계하는 교육·연수 등에 분석평가방법 해설을 편성하고 요구에 부응해 교육·연수회를 실시하고 있다. 최근에는 원자력부문에 한정되지 않고 화력, 공무, 인재·개발 등 전기사업의 광범위한 부문에서 휴먼에러 방지를 위한 활동에 관심이 높아지고 있다. 또 전기사업뿐만 아니라 의료간호 분야에서 휴먼에러방지를 위한 활동이 활발하며 재발방지를 위한 사례조사나 검토회 등에서 J-HPES방법을 활용하는 것을 볼 수 있다.오늘날 산업계에서 대규모 기업이나 공장에서 중대 사고가 발생하고 있으며 경제산업성의 ‘산업사고대응회의’ 아래 실시된 산업사고 조사보고(2004년 12월)에 따르면 조사대상의 사고 중 70%넘게 인적요인에 의한 것으로 나타났다. 이것은 단순히 개인 행위가 사고의 원인이 아니라 안전, 품질관리에 임하는 평소 관리체제와 시책 등 조직의 활동이나 풍토에 순응하며 길러진 것이 배후요인으로 엿보인다. J-HPES 개량판에서는 사고나 트러블로 연결된 행위의 배후 요인을 조직풍토나 일상 업무상 습관 등이 어떠한 측면에서 관여했는지를 포함해 정리할 수 있도록 개량하고 있다. J-HPES 개량판의 특징은 일상 업무에서 관리 면이나 조직 풍토 등에 관계하는 요인을 적출할 수 있다는 점에서 사업소 전체의 실효성 있는 개선책으로 입안하기 쉽게 되어 있다.인적요인 분석평가시스템 (J-HPES)1. J-HPES 개발 배경사고나 트러블의 재발방지를 도모하기 위해서는 철저한 원인 해명이 요구된다. 사고나 트러블 요인으로서 사람의 행위가 관여됐던 경우에는 사고나 트러블에 이르는 경위를 해명하면서 동시에 관여한 사람의 행위의 배후요인이 무엇인지 해명할 필요가 있다.종래는 휴먼에러를 분석할 실용적인 방법이 없다, 에러의 원인 추구가 충분치 않다. 분석방법이 개개의 사례마다 바뀌어서 과거의 분석경험을 살릴 수 없다, 각 발전소 마다 사례가 축적돼 있어 공통 형식으로 돼있지 않아 분석결과의 공유화가 어려운 등의 문제점을 안고 있다는 점에서 전력 공통의 분석방법으로서 J-HPES방법이 개발됐다.2. J-HPES 방법 개요J-HPES 방법 내용은 크게 나눠 이하 3종류로 구성된다.① 실시절차 : 문제현상에 관련되는 사실관련 조사에서 대책안 제안까지의 전 과정을 어떻게 진행할지를 나타내는 구체적인 순서.② 평가양식 : 실시 절차에 따라 조사·분석·평가를 추진해 가는 과정에서 얻어지는 결과를 기입하기 위한 양식. 문제현상 전체에 관한 상황이나 분석을 대상으로 하는 행위, 대상자에 관한 상황 등을 분류표형식으로 기재하는 ‘상황분석양식’ 및 ‘문제현상개요’ ‘문제현상관련도’ ‘원인관련도’ ‘대책제안표’ 등의 ‘요약보고서양식’으로 2종류로 구성된다.③ 해석기술 : 조사·분석·평가의 누락 없이 효율적으로 진행하기 위한 유의사항이나 인터뷰 기술 등.J-HPES 방법은 이와 같이 체계적으로 정비된 분석평가 방법이기 때문에 자칫하면 중장감이 들어 일에 착수하기 어려운 인상을 받을 수도 있지만 현실적으로는 경미한 문제현상 분석이나 인신재해 사고에도 활용할 수 있다. 또 익숙해짐으로써 인적요인에 관한 식견이 길러질 것이다.
 J-HPES 방법에 따른 분석절차의 개념을 <그림1>에 나타낸다. 우선 어떠한 경위로 사고나 트러블 등의 문제현상이 발생했는지, 어떠한 행위가 문제현상의 계기가 됐는지 ‘문제현상의 흐름’을 정리, 파악하고, 또 어떠한 상황 하에 그와 같은 행위가 일어났는지 ‘상황분석’을 한다. 그리고 문제현상의 계기가 된 행위를 분석대상 행위로써 그 행위가 왜 일어났는지 ‘원인분석’을 하고 행위의 배후 요인을 순차적으로 추구해 간다. 배후요인에는 작업자 자신의 생리적인 상황이나 심리적인 상황, 작업절차서나 작업공정 관리, 작업장소의 물리적인 조건 등 다양한 요인이 있기 때문에 분석대상 행위가 된 사실을 알 수 있다.각 요인의 관계를 단절하기 위한 다양한 ‘대책 안을 입안’하고 그 중에서 적절한 대책을 강구함으로써 비슷한 근원을 갖는 유사 행위를 포함해 재발방지를 모색할 수 있다.J-HPES 분석 방법의 특징은,a. ‘분석절차 서’가 정비돼 있으며 정보의 수집, 정리에서 대책안의 제안까지 일련의 실시절차가 표준화 됐다. 때문에 인적요인의 분석·평가가 숙련되지 않아도 정확하게 이용할 수 있다.b. ‘분석결과 도식화’로 인해 문제현상의 경위, 원인 및 대책 등 분석결과는 도식화되어 정보 공유화를 도모하는 데 효과적이다.c. 트러블에 직접 관여된 사람의 행위를 대상으로 그 행위에 이른 원인추구를 한다. 이를 위해 표면적인 원인(직접원인)뿐만 아니라 인터뷰를 통해 심리·생리현상 등의 요인도 포함해 간접원인이나 잠재원인을 분석, 정리할 수 있는 체계가 됐다.또, 분석평가 방법은 실제 휴먼에러 사례의 분석활동만이 아니라 견본 문제현상의 분석 등 분석방법의 연수를 통해 사람의 행위에 영향을 미치는 제 요인의 중요성을 파악할 수 있다는 점에서 인적요인 방지 교육에 도움이 될 것이다.3. J-HPES 개량판의 특징<그림2>에 J-HPES 방법의 원인 관련도를 나타낸다. 분석대상행위를 가장 위에 두고 행위의 배후원인인 직접원인, 간접원인, 잠재원인을 ‘왜’라는 방식으로 묻고 폴트 트리(fault tree) 형태로 기재한다. 이와 같은 계층 구조를 이용함으로써 쉽게 발견하지 못하는 분석대상행위의 발생원인을 밝혀낼 수 있다.J-HPES 개량판에서는 분석대상 행위의 배후요인을 작업실시 단계와 작업계획·준비단계, 일상 관리단계로 분류하고 있으며, 요인을 조직요인의 틀과 일상 업무활동과의 관련성에 주목하고 원인관련도의 정리법으로 개량을 더하고 있다. <그림3>에 J-HPES 개량판에서 배후요인의 분류 틀 예를 나타낸다. 여기서 조직풍토에 기인하는 요인은 일상관리요인으로 분류된다.종래 방법은 분석의 자율성이 높다는 이점이 있는 한편, 어느 깊이까지 분석해야 충분한가를 분석자의 판단에 맡기고 있기 때문에 분석자의 지식(트러블이 발생한 설비에 대한 전문적 지식 및 인적요인의 지식)에 따라 분석결과가 제각각이기 쉽다. 때문에 개량판에서는 조직풍토를 포함한 일상관리의 요인을 하위요인으로 보고, 배후요인의 검토 깊이와 원인관련도의 표기를 배합함으로써 분석 과정에서 검토가 부족한 부분을 찾아낼 수 있다. 이와 같은 부족부분에 관해서 추가 정보 수집 또는 추정을 통해 보충함으로써 분석결과를 충실하게 할 수 있다. 또 본 양식의 원인 관련도를 이용함으로써 실제 업무활동 면에서 구체적인 개선책을 입안하는 일이 용이해 졌다. <그림4>는 배후 요인의 분류 틀을 따라 개선대응 개소를 예시하고 있다. 예를 들면 실시단계에서 ‘작업내용이나 환경’으로 분류되는 배후요인에 대한 대응은 현장의 개선인지 작업별 관리업무 면에서 개선할 곳을 쉽게 알 수 있다. 게다가 업무활동 면으로 분류하고 있기 때문에 각 업무를 지원하고 있는 부서 레벨이나 장소레벨에서 개선책을 효율적으로 추진하기 위한 구체적인 지원책을 함께 입안해야 한다는 것을 쉽게 이해하게 된다. 즉 현장 레벨을 효과적으로 개선하기 위해서는 가령 정기적 훈련이나 연수회 개최라든지 필요한 리소스 배분 등 작업 별, 일상적인 부서 레벨의 업무활동이나 장소레벨의 관리운영 면에서 서포터해야 할 사항을 명확하게 할 수 있다. 이러한 이점을 살려서 뒤에 설명하듯이 약간의 트러블을 포함한 사례 분석을 중심으로 한 조직적인 순환형 개선활동(PDCA활동)으로서 본 분석평가 방법을 기본 분석방법으로 구성한 ‘휴먼 퍼포먼스 개선 프로세스’의 제안에 이르고 있다.4. J-HPES 방법의 개선대책 평가J-HPES 방법에는 배후 요인의 관계를 단절하기 위한 대책으로 어떠한 대책이 바람직한지를 평가하는 방법이 정리돼 있다. 평가항목으로 효과의 유효성, 즉효성, 지속성 등을 들고 있다. 이 중 효과의 유효성 중에서 가장 뛰어난 대책은 ‘작업자체를 없애든지 물리적인 방법으로 인간의 기여를 배제’하는 방법이다. 다음으로 ‘인간 신뢰성을 향상시킬 수 있는 물리적 방법’, ‘인간 신뢰성을 향상시킬 수 있는 작업관리 수단’, ‘개인 자질이나 의식 향상을 도모하기 위한 일상교육·훈련’ 순이다.대책안 평가항목으로는 ‘효과’외에 대책을 바로 구체화해서 실시할 수 있는지(실시 시기), 대책안을 구체화하는 일이 쉬운지(난이도), 구체화에 관한 비용이 비싼지(경제성), 대책 안을 구체화함으로써 다른 작업에도 적용할 수 있는지(일반성) 등 7항목이 대책안 평가항목으로 제기되고 있다.사례분석 적용1. 사고사례의 분석 예HFC에서는 유사사고 방지를 위한 교훈을 얻기 위해 J-HPES 방법을 이용한 분석을 실시하고 있다. 가령, 1999년 9월에 발생한 일본 내 우라늄 가공공장의 임계사고나 2003년 8월 미국북동부에서 발생한 대정전사고에 관해서도 적용, 분석을 시험하고 있다. 대정전 사고는 미국 중서부에서 북동부 캐나다 온타리오 주에 걸친 광범위한 전력거래 속 전력계통운용에 기인하는 사고이다. 이 사고는 송전선사고나 계통감시 시스템의 고장, 발전소 정지 등 설비류 고장이나 트러블과 함께 운용자 간의 연락부족이나 송전설비 주변의 수목벌채 등 환경보전부족, 전력계통 운전원의 상황판단 오류나 적절한 대응의 지연 등 인간의 행위가 사고확대의 원인이 되고 있다. 사고의 배후에는 다양한 인적요인과 관계돼 있으며 이상 시의 커뮤니케이션 문제나 종업원의 위기의식·감수성 문제, 감시 장치류의 정비 문제 등 일본의 전기사업에서도 참고가 될 것으로 본다.2. 경향·특징 파악사고나 트러블의 분석결과를 바탕으로 통계 분석함으로써 에러의 경향이나 특징을 시사한다. 최근의 사례의 발생 수는 연간 몇몇 건으로 극히 줄어들었지만 1966년부터 2000년 사이의 원자력 발전소에서 발생한 사례 분석 데이터를 토대로 통계 분석한 결과의 일례를 <그림5>, <그림6>에 표시했다. 요즘 운전이나 보수에 관련된 사례 중 에러 행위의 발생 내역이나 발생비율의 경년적인 추이를 그리고 있다. 예를 들면 에러행위의 원인에 관한 추이 <그림6> 하단을 보면 운전의 ‘작업 확인’과 보수의 ‘문서를 통한 커뮤니케이션’비율이 증가경향에 있으며 매뉴얼이 작업의 중요한 일부가 된 것을 유추할 수 있다.
 재발방지 및 미연의 예방을 목표로HFC에서는 유사 문제현상의 방지를 목표로 발전소의 사례분석으로 얻어진 교훈을 바탕으로 각 종 교훈집이나 포스터 등 안전 계발자료를 작성하고 성과를 현장에 피드백하고 있다. <그림7>에 각종 안전 계발자료의 일례를 표시했다.사고나 트러블 재발방지, 유사 사례 방지를 목적으로 사례의 활용방법으로는 크게 둘로 나눈다. 하나는 항공기 사고 조사에서 보이듯이 이상접근의 사례를 포함해 철저한 조사와 분석에 기초해 원인을 분류하고 개선을 꾀하는 접근이며, 다른 하나는 경미한 트러블 내용이나 발생상황 등의 경향을 토대로 트러블 발생 가능성이 있는 토양을 개선하는 방법이다. 전자는 커다란 사고나 트러블로 연결될지 모르는 기기나 절차 등 하드, 소프트 등의 불편을 분류하고 대책을 강구하는 것이며, 항공기처럼 일단 불편이 현재화되면 인명이 걸린 대 사고로 연결될 경우에 적용하고 있다. 한편 후자는 사고나 트러블 방지를 위해 겹겹이 대책을 취하고 있으며 특히 대형 사고를 막기 위해 하드 면에 페일 세이프(fail-safe : 이중안전장치)되도록 설계된 발전소나 제조공장, 화학플랜트 등 대규모 설비운용 업태에 적합하다. 하인릿히 법칙(차에 부딪힐 것 같은 아찔한 순간이 300번 있다면 그 중 29번은 약간의 접촉사고, 1번은 중대사고 라는 300대 29대 1의 위기관리의 법칙)으로 주창되는 중대사고의 배후에 있는 경미한 사례를 활용해, 사고나 트러블 방지를 위해 강구하고 있는 방호기능의 건전성을 확인하거나 취약성을 유추해 방호기능을 보강하기도 하고 경향분석으로 트러블 발생 가능성이 있는 작업환경과 관습적인 직장풍토 등 비교적 배후요인으로써 분류하기 힘든 요인을 추정, 대책을 강구하는 접근이다. 사소한 사례에 대해 각각 발본적인 방지책을 강구하는 것이 쉽지 않고 많은 노력과 비용이 드는 데에 반해 효과를 기대할 수 없다. 대책이 중복되며 기인하는 새로운 형태의 트러블이 발생할 수도 있어 다람쥐 쳇바퀴돌기 식의 양상을 나타낸다. J-HPES 개량판의 특징을 살려 이러한 접근을 활용시스템으로 구체화하려는 시도가 ‘휴먼 퍼포먼스·매니지먼트·시스템(HPMS)’이다. 기본적인 개선 프로세스 개념을 <그림8>에 나타낸다.
 이것은 이제까지 발전소 등을 대상으로 한 사례연구를 바탕으로 제창하고 있는 트러블 방지 사이클의 개념을 기본으로 하고 있다. 트러블 방지 사이클은 현장에서 발생하는 사례부터 에러의 배후요인이나 트러블에 이르는 요인을 추출한다. 사례에 대응한 재발방지 대책을 강구하면서 동시에 정기적으로 사례 발생 경향을 분석하고 대책활동을 전개한다는 일련의 계속적인 순환형 개선활동이다. 그림 상단은 작업의 실시단계에서 에러나 불안전행동에 기인해 트러블이 발생하는 과정의 개념을 나타내고 있으며 영국의 심리학자 J.리즌의 스위스 치즈모델을 인용하고 있다. 통상은 에러나 불안전 행동이 일어나도 사고나 트러블로 연결되지 않도록 하중의 방호벽을 강구하고 있지만 어느 한 원인으로 이들 방호벽을 뚫은 경우에 트러블이 발생한다. 그림의 하단은 이들 사고나 트러블뿐만 아니라 방호벽에서 트러블에 이르지 않는 사소한 사례도 더해 분석평가하고 사례의 배후요인에 대처, 방호벽의 건전성 확인 및 취약성 발견·보강 등을 실시하면서 동시에 정기적으로 사례의 발생경향이나 공통하는 배후 요인을 파악하고 트러블 방지를 목표로 대책활동 안을 책정하는 공정을 나타내고 있다.여기서 특징적인 사항은 이들 배후요인을 현장의 작업단계뿐 아니라 작업계획이나 작업준비 단계, 혹은 일상 관리나 풍토 등 조직의 각 레벨에 기인하는 모든 문제점을 정리하고 실제로 작업을 담당하는 작업현장이나 관리부서, 장소레벨의 대책활동으로 전개하는 부분이다. 게다가 여기서 강조하는 점은 작업을 실시하는 주체가 개선해야할 대책을 강구하는 것에 더해서 이들 실시주체를 일상적으로 관리, 서포터하고 있는 관리부서나 장소 운영 등 조직의 각 레벨에서도 개선활동을 지원하기 위한 구체책을 강구함으로써 실효성을 올리려고 하는 것이다.휴먼에러를 완전히 없앨 수는 없지만, 휴먼에러가 트러블이나 사고로 연결되지 않도록 막는 일은 가능하다. 대형 사고나 트러블이 일어난 다음은 늦기 때문에 예방책으로 현장의 일상적인 경미한 사례를 참고해서 사고나 트러블의 예방대책기능을 확인하고 보강하는 활동에 대해 설명했다. 효과적으로 활동하기 위해서는 사업소에 관계하는 사원전원이 협력해서 추진할 필요가 있으며 또 사업소에서 발생하는 사례의 빈도나 내용에 따라 중장기적인 시점에서 전략적으로 활동을 전개하는 일이 중요하다.개선책 효과의 평가 중에서 교육·연수 등 개인의 자질이나 의식 향상을 주체로 하는 개선은 개선효과가 반드시 높지만은 않기 때문에 끊임없이 진지하게 활동할 필요가 있다. 이를 위해 톱 리더십과 함께 각 관계자의 동기부여가 필요불가결하며 경영층은 사고나 트러블 방지를 목표로 한 활동은 생산 활동의 중요한 일부분이라는 사실을 염두에 두고 우수한 인재나 비용을 들여야 할 것이다.중대사고에 대한 방호책은 겹겹이 시설했기 때문에 현실적으로 중대한 사고가 발생할 가능성은 적다. 또 설비·기기의 고장 등이 줄어듦으로 인해 종사자는 사고나 트러블을 체험할 기회가 없어져 위험 예지에 관계하는 식견이나 기능이 저하되는 것도 염려된다. 약간의 사례를 토대로 배후요인을 검토한다거나 작업 그룹 별 리스크어세스먼트 활동도 선도자의 식견 계승과 함께 정비를 마친 작업 절차서의 행간을 읽는 능력도 육성될 것으로 기대하고 있다.
< Energy News >
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